www.akimvko.gov.kz | Граждане

Что такое стигма при психических расстройствах

Слово «стигма» (клеймо) имеет древнее происхождение. Последние десятилетия понятие стигмы стало использоваться в медицине, в том числе в психиатрии. О стигме говорят в тех случаях, когда хотят подчеркнуть последствия представлений в общественном сознании об определенном диагнозе (например, психического заболевания), а также характерные особенности, связанные с этими последствиями, которые способствуют порождению в обществе предубеждения против этих пациентов.

Стигматизация - это процесс выделения среди других индивидов на основании некоторых неприемлемых отклонений от нормы с целью применения общественных санкций. Стигма психических расстройств и дискриминация по отношению к психически больным остаются наиболее стойким препятствием на пути улучшения качества жизни этих людей.

Проявления стигматизации
Пациенты с психическими расстройствами часто испытывают трудности в получении жилья, других социальных возможностей и трудоустройстве . Родственники и друзья могут самоустраняться, усугубляя социальную изоляцию больных. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что большинство людей приемлют в целом психически больных как членов общества, но склонны избегать более близких взаимоотношений, например, работать или жить вместе с ними. Степень социальной изоляции меняется в зависимости от диагноза – она усиливается при развитии острой психопатологической симптоматики и наиболее выражена (и изменения наименее вероятны) у лиц, лечившихся в психиатрических больницах.

Гораздо хуже то, что психически больные испытывают трудности в получении адекватной медицинской помощи. На психиатрическую помощь в настоящее время, к сожалению, местным бюджетом выделяется недостаточное финансирование. Пациенты часто неохотно обращаются за психиатрической помощью, что, возможно, ухудшает прогноз из-за отсрочки начала лечения и невыполнения врачебных рекомендаций. Частично это происходит потому, что пациенты чувствуют несправедливое отношение со стороны служб здравоохранения, включая их собственных семейных врачей . Проведя небольшое исследование, мы обнаружили, что стационарные больные с психозами жаловались, что врачи стигматизируют их в большей степени, чем представители какой-либо другой социальной группы.

Вероятные причины стигматизации
Пациенты, имеющие психические (и другие) расстройства, подвергаются стигматизации в течение, по крайней мере 2000 лет. Стигматизация, - это нечто гораздо большее, чем просто “наклеивание ярлыков”. Отношения к тем или иным явлениям редко оказываются совершенно необоснованными и не существуют сами по себе. Дискриминация по отношению к лицам, страдающим инфекционными заболеваниями, в прошлом, возможно, была оправданной для выживания общества, и то же самое может быть верно и для психических расстройств в до-лечебную эпоху. Работодатели и страховые агенты могут проявлять дискриминацию в отношении пациентов, имеющих психическое расстройство в анамнезе, из-за реальной и юридически правомерной озабоченности невыходами на работу. Вопрос, однако, заключается в том, в какой степени эти проблемы, связанные с психическими расстройствами, влияют на работодателей по сравнению с аналогичными проблемами, связанными со сравнимыми соматическими заболеваниями, и насколько адекватно оценивается роль лечения.

Стереотипы восприятия “безумия”, вероятно, вырабатываются в детстве и постепенно закрепляются, зачастую неумышленно, в процессе обычных социальных взаимодействий. Часто психическое заболевание воспринимается как что-то пугающее, постыдное, нереальное, надуманное и неизлечимое; психически больные характеризуются как опасные, непредсказуемые, ненадежные, нестабильные, ленивые, слабые, никчемные и/или беспомощные. В общественном сознании стигма обычно ассоциируется с теми болезнями, в которых считаются повинными сами люди. Психические расстройства часто приписывают когнитивной или нравственной несостоятельности и/или наследственным факторам, для которых не существует адекватного лечения.

По-видимому, страх является глубоко укоренившейся реакцией, но он еще и регулярно подкрепляется избирательными и мелодраматическими сообщениями в средствах массовой информации практически обо всех случаях насилия, в которых участвуют психически больные. После каждого такого подкрепления отношения возвращаются к исходному состоянию довольно медленно. Средства массовой информации играют ведущую роль в создании стереотипов, используя схему мощного “перемежающегося подкрепления с изменяемым интервалом”. Общественность плохо представляет себе характер и частоту случаев насилия в психиатрии, поскольку люди неверно информируются вот уже на протяжении десятилетий. “Избиение врачей”, то есть предъявление претензий к медработникам, становится все более и более популярной игрой в средствах массовой информации, а психиатры и психически больные действительно выслушивают больше критики в свой адрес, чем представители других профессий.

Психиатрический диагноз и лечение у психиатра уже содержат в себе стигму, учитывая, что социальная изоляция усиливается по мере увеличения количества контактов пациентов с психиатрическими службами.

Что можно сделать?
Почти нет сомнений в том, что стигму можно создать (например, управление автомобилем в состоянии опьянения) и уменьшить (например туберкулез и рак), но повседневные наблюдения свидетельствуют о том, что первое происходит гораздо легче и быстрее, чем второе. Образование является наиболее очевидным способом расширения знаний, смягчения отношений и установок и влияния на поведение. Две обучающих программы, проведенные ранее в юго-восточной Англии, не оказали существенного влияния на уровень информированности общественности. Обширные образовательные программы, приближенные к населению осуществленные в 60-х годах в США, по всей видимости, повысили способность населения распознавать разные психические болезни и относиться к ним так же, как и к соматическим заболеваниям.

Пока не ясно, меняет ли подобная информация отношения, установки, а также поведение. Студенты медицинских учебных заведений изучают достаточно много для того, чтобы сдать экзамены по психиатрии, но их отношения и установки меняются незначительно, если вообще меняются; врачи обычно также избегают психически больных. Мы должны стараться корректировать неверные представления о том, что психиатрия – это нечто неопределенное, что психиатры бесполезны, а пациенты чрезвычайно трудны и опасны, хотя это трудно, если подобные взгляды занимают видное место среди медицинских работников и в медицинских учебных заведениях.

Индивидуальные представления, личностные характеристики и жизненные обстоятельства - все это важные детерминанты установок. Поэтому обучение, очевидно, будет наиболее эффективным, если оно специальное, точное, честное и ориентировано на определенные социальные группы. К примеру, учителей необходимо побуждать к распознаванию психических расстройств, которые могут быть причиной разрушительного поведения учащихся или определенных трудностей в обучении; работодателям и страховым агентам необходима информация о результатах высококачественных исследований, посвященных методам лечения и прогнозу. Общественность в целом почти не нуждается в доказательствах реальности шизофрении или тяжелых аффективных расстройств, но люди должны лучше понимать, что более легкие расстройства не являются надуманными, воображаемыми и не поддаются призывам “взять себя в руки”. Практически нет смысла говорить, что не следует бояться пациентов с психозами. Гораздо большее значение имеет описание вероятных причин подобного, пугающего поведения и способов, с помощью которых можно с ним справиться. С учетом того, что люди считают психотропные препараты скорее вредными, чем полезными, наиболее важно, по-видимому, информировать их о том, насколько эффективны различные методы лечения при определенных расстройствах.

Очевидно, освещение психиатрических проблем в средствах массовой информации является весьма важным источником знаний и формирования отношений и установок. Западные исследователи полагают, что образование (информирование о природе психических расстройств) обречено на провал перед лицом чрезвычайно негативных данных, подаваемых в средствах массовой информации. Единственный способ непосредственного влияния психиатров на происходящее – это самим занять активную позицию. В наших условиях, когда укомплектованность психиатрической службы врачами составляет в среднем 70-80%, а в районах области – и того меньше, а также, учитывая, что среди имеющихся врачей-психиатров, - большой процент пенсионеров, - осуществление этой активной позиции крайне проблематично. Тем не менее, несмотря на то, что довольно сложно противопоставить каждой негативной информации какую-либо позитивную, нужно поощрять сотрудников газет в освещении достижений в области лечения психических болезней и признании того факта, что насилие исключительно редко при психических расстройствах, особенно, когда проводится адекватное лечение.

Семейная психотерапия является областью психотерапии, охватывающей изучение семьи и воздействие на неё с целью профилактики, лечения заболеваний, а так же последующей социально-трудовой реабилитации. Методы семейной психотерапии применяются прежде всего при непсихотических психогенных нарушениях (неврозах, острых аффективных и суицидальных реакциях, ситуативно обусловленных патологических нарушениях поведения), при алкоголизме, наркоманиях, психопатиях, психозах, и психосоматических заболеваниях.
В семейную психотерапию входит ряд дополнительных аспектов, не рассматриваемых другими отраслями психотерапии, - это функционирование семьи в норме, виды семейных нарушений, их профилактика, влияние на психическое и соматическое здоровье её членов, диагностика нарушений жизнедеятельности семьи.
Наряду с семейной психотерапией как сферой деятельности врача и медицинского психолога, существуют воздействия педагогические, юридические, экономические. Различия между ними определяются прежде всего их целями. Так, педагогическое воздействие направлено на помощь семье в решении воспитательных и образовательных проблем. Не ставит перед собой медицинских целей и психологическая консультация, оказывающая помощь супругам в нормализации семейных отношений.
Следует указать, что в научной литературе, посвященной семье и воздействию на нее, семейной психотерапией порой называют так же и психологическую работу с семьёй, не ставящую перед собой медицинских целей.
В 70-х-80-х годах ХХ века сформировалось значительное число всевозможных видов помощи семье. Это семейные консультации, службы знакомств, различные виды семейного просвещения и образования (семейные университеты, лектории и т.д.), сексологические, педиатрические, педагогические кабинеты. Осуществлялся процесс поиска взаимосвязи и путей взаимодействия между всеми этими формами, однако, организация и координация деятельности учреждений службы семьи осложнялась тем, что они относились к различным ведомствам. До настоящего времени так и не разработана единая система службы помощи семье, а с точки зрения семейной психотерапии, создание такой системы позволило бы уточнить место данной области психотерапии в ряду многообразных других видов помощи семье.

За последние несколько лет отмечается рост рождаемости в Республике, что свидетельствует о росте благосостояния населения, и в связи с этим - готовность иметь детей. Однако, по утверждению психологов, педагогов, врачей детской практики рождение детей все же необходимо планировать. В этом смысле актуальна проблема рождения детей желанных и нежеланных .

Итак, нежеланным может быть как первый, так и второй ребенок в семье со всеми вытекающими последствиями. В противовес нежеланным желанные дети более физически крепки, реже болеют, не страдают недержанием мочи, у них почти нет патологических привычек, они более эмоционально уравновешены, отзывчивы, уверены в себе и контактны. Необязательно нежелательность детей всегда однозначное и категоричное понятие, есть и более тонкие его градации. К ним можно отнести случайного, вынужденного, преждевременного, несоответствующего по полу, лишнего и «промежуточного» ребенка. Даже если взять нежелательность ребенка в чистом виде, отдельно от действия других факторов, то и тогда нежелательный ребенок будет почти всегда отличаться в физическом и психологическом развитии от желанного. При отрицательном отношении к беременности мать не стремится ее сохранить, не пытается избегать вредных воздействий, нет радостного, приподнятого ожидания ребенка. Сами роды воспринимаются со страхом, как «дамоклов меч», а беременность – как «прокрустово ложе». По данным обследований беременных женщин, родов и раннего развития ребенка, матери, испытывающие страх перед родами, достоверно чаще отдают детей в круглосуточные ясли и детский сад. Только затем, связав это с фактором желанности и нежеланности детей, можно убедиться во взаимосвязи нежеланности ребенка, страха родов и психологического избавления от него после рождения, раз уже не было возможности сделать это физическими способами. У матерей нежелательных детей роды чаще всего бывают преждевременными, по принципу с «глаз долой», и масса тела новорожденных, как правило, ниже нормы. Оставляет желать лучшего и эмоциональное состояние матери в первый год жизни ребенка. Соответственно, с ним меньше разговаривают, держат на руках, прижимают, улыбаются и ласкают. Раздражительное, недовольное, эмоционально нервное отношение матери легко передается ребенку, усиливая, а, не ослабляя его проявления нервности, если они имели место.

При нежеланной беременности дети уже с самого начала физически слабые и с плохим аппетитом, часто и подолгу болеют. Из–за стрессового состояния матери, тем более при отрицательном отношении к беременности, у плода еще внутриутробно повреждена реактивность – защитные силы организма. Не передается должным образом иммунитет вместе с молоком матери, поскольку в нем содержится слишком много гормонов беспокойства и оно горькое не в переносном, а в буквальном смысле этого слова. Нежеланные дети легко расстраиваются, повышенно обидчивы и капризны, беспокойно спят и долго не могут успокоиться, тем паче без пустышки, соски, к которым они имеют пристрастие, так же, как и сосанию пальца, к онанизму. С ними нелегко в обращении, и они часто, по словам родителей, выводят их из равновесия. Но это, как мы видели, отклики на эмоционально неуравновешенное, излишне принципиальное и не согретое любовью отношение самих родителей. Ночное, и, тем более, дневное недержание мочи, нейродермиты и хронические пневмонии (бронхиты) у нежеланных детей значительно чаще, чем у их желанных сверстников. Недаром энурез -бич детских домов, яслей, интернатных дошкольных, школьных групп, всякого рода закрытых училищ, детских санаториев, дач и пионерских лагерей, куда можно было отправить детей на все три смены. Если сопоставить число несчастных случаев у детей первых лет жизни (падения, ушибы и переломы, сотрясения мозга, ожоги, отморожения, электробытовые травмы, несчастные случаи на воде и т.д.), то процент их несоизмерно выше у нежеланных детей, за которыми не присматривают родители; и внешний вид таких детей (неухоженность, несоответствие одежды, нежизнерадостность) говорит сам за себя. Один такой случай напрашивается. Мальчик К. говорит: «Со мной постоянно что–нибудь случается». Действительно, молодую мать преследовал всю беременность угрожающий выкидыш, и она родила ребенка с большим трудом, недоношенным, раньше времени. И падал он неоднократно, часто попадал в больницу, забывали забрать из яслей. Из беседы с матерью выяснилось, что она категорически не хотела ребенка, поскольку училась в институте, сдавала экзамены и строила далеко идущие планы. Закономерным следствием стресса от нежеланной беременности была ранняя угроза выкидыша, осложненные роды, беспокойство и возбудимость ребенка, нарушение аппетита и обмена вешеств. По словам матери, она была крайне раздражена и даже озлоблена в связи с рождением ребенка, перечеркнувшим все ее честолюбивые планы и надежды. Неудивительно, что на нем часто срывалось напряжение, его без конца шлепали, ни разу не гладили и не держали на руках. Из других опасностей, подстерегающих нежеланного ребенка, выделим заостренную потребность в признании. С одной стороны, она является движущей силой самоутверждения и достижения, с другой, может сыграть и плохую роль, если к признанию стремятся любой ценой с целью возмещения так недостающих ранее любви и уважения окружающих. В последнем случае нередки криминальные способы реализации цели, а так же разыгрывания роли какого–либо необычного, и вместе с тем, знаменитого человека. Нежеланные дети часто более завистливы и труднее переносят профессиональные успехи других и счастье в их личной жизни. Отсюда недоброжелательность, колкость, язвительность и ироничность. В общем, нелегко жить и общаться с нежеланными детьми, ставшими взрослыми или не ставшими ими в силу отсутствия чувства самооценки, единства и силы «Я», уверенности в себе, своих силах и возможностях. Да и сами они нередко страдают от отсутствия взаимопонимания с теми, кто в детстве был желанным ребенком в семье.

И последнее: нежеланные дети с одинаковым успехом пополняют ряды больных неврозами и людей с патологическими чертами характера – психопатов. Все зависит от исходной, конституционной структуры характера родителей и типа воспитания. При наличии у родителей каких–либо явно отклоняющихся черт характера (постоянная возбудимость, неустойчивость, тормозимость с непрекращающейся мнительностью и сомнениями во всем, авторитарность с подозрительностью и нетерпимостью, истеричность, вязкость мышления со злопамятностью, эмоциональная холодность, бесчувственность), при нежеланности ребенка и отсутствии должной заботы о нем (гипоопеки) мы имем большую вероятность развития подобных черт характера, достигающих своей отчетливой выраженности в юношеском возрасте. При повышенной эмоциональной чувствительности, впечатлительности, заострении чувства долга и обязанности родителей вместе с нежеланностью ребенка и чрезмерной опекой в последующие годы (обусловленной тревогой матери и страхом одиночества) мы получили невротическое расстройство личности ребенка, «скоро сказка сказывается, да не скоро дело делается». Так и с нежеланными детьми, не все их беды мы перечислили, поскольку их более чем достаточно.

Семья как источник психической травматизации личности

Важнейшими характеристиками семьи являются её функции, структура и динамика.
Воспитательная функция семьи состоит в удовлетворении индивидуальных потребностей в отцовстве и материнстве, контактах с детьми, их воспитании, самореализации в детях. По отношению к обществу семья обеспечивает социализацию подрастающего поколения, подготовку новых членов общества.
Хозяйственно-бытовая функция семьи заключается в удовлетворении материальных потребностей членов семьи (в пище, крове и т.д.), содействует сохранению их здоровья. В ходе выполнения семьёй этой функции обеспечивается восстановление затраченных в труде физических сил.
Эмоциональная функция семьи - удовлетворение её членами потребностей в симпатии, уважении, признании, эмоциональной поддержке, психологической защите. Данная функция обеспечивает эмоциональную стабилизацию членов общества, активно содействует сохранению их психического здоровья.
Функция духовного общения – удовлетворение потребностей в совместном проведении досуга, взаимном духовном обогащении.
Функция первичного социального контроля – обеспечение выполнения социальных норм членами семьи, в особенности теми, кто в силу различных обстоятельств (возраст, заболевание и т.д.) не обладает в достаточной степени способностью самостоятельно строить своё поведение в полном соответствии с социальными нормами.
Сексуально-эротическая функция – удовлетворение сексуально-эротических потребностей членов семьи. С точки зрения общества важно, что семья при этом осуществляет регулирование сексуально-эротического поведения членов семьи, обеспечивая биологическое воспроизводство общества.
Нарушение функций семьи – это такие особенности её жизнедеятельности, которые затрудняют или препятствуют выполнению семьёй её функций. Способствовать нарушениям может довольно широкий круг факторов: особенности личности её членов, взаимоотношений между ними, определённые условия жизни семьи. Например, причиной нарушений воспитательной функции семьи могут выступить и отсутствие у родителей соответствующих знаний и навыков, расстройства отношений между ними (конфликты по вопросам воспитания, вмешательство со стороны других членов семьи и др.).
Структура семьи включает число и состав семьи, а так же совокупность взаимоотношений между её членами. Анализ структуры семьи даёт возможность ответить на вопрос, каким образом реализуется функция семьи: кто в семье осуществляет руководство и кто – исполнение, как распределены между членами семьи права и обязанности.
Нарушение структуры семьи – это такие особенности структуры, которые затрудняют или препятствуют выполнению семьёй её функций. Например, неравномерность распределения хозяйственно-бытовых обязанностей между супругами выступает в качестве нарушения структуры взаимоотношений, поскольку препятствует удовлетворению ряда потребностей того супруга, на которого ложится основная нагрузка: в восстановлении физических сил, удовлетворении духовных потребностей. По той же самой причине нарушением структуры отношений в семье следует признать семейный конфликт, препятствующий выполнению семьёй различных её функций.

Динамику семьи условно можно представить 5-ю стадиями жизненного цикла:

1 – зарождение семьи с момента заключения брака до рождения первого ребенка;
2 – рождение и воспитание детей;
3 – окончание выполнения семьёй воспитательной функции. Включает период начала трудовой деятельности ребёнка до момента, когда на попечении родителей не останется ни одного из детей;
4 – дети живут с родителями, и хотя бы один из них не имеет собственной семьи;
5 - супруги живут одни или с детьми, имеющими собственные семьи.

Немало молодых семей распадается в самом начале совместной супружеской жизни. Основные причины распада таких браков – неподготовленность к супружеской жизни, неудовлетворительные бытовые условия, отсутствие жилой площади после свадьбы, вмешательство родственников во взаимоотношения супругов.
К основным источникам нарушения жизнедеятельности семьи в период рождения детей относятся, во-первых, перегрузка супругов, перенапряжение их сил; во-вторых, необходимость перестройки духовных и эмоциональных отношений. Именно на этом этапе наиболее часто наблюдаются различные проявления эмоционального «остывания»: супружеские измены, сексуальные дисгармонии, разводы по причине «разочарования в характере партнёра», «любви к другому человеку» Основные нарушения жизнедеятельности семьи здесь связаны с воспитательными трудностями.
Завершающий этап жизнедеятельности семьи связан с моментом, когда последний их детей начинает трудовую деятельность и создает собственную семью. Семья прекращает воспитательную деятельность. Попытки продолжить её именно теперь чаще всего вызывает сопротивление детей.
Наиболее очевидные сдвиги в повседневной жизни семьи связаны с особенностями возраста. Постепенное ослабление физических сил неизбежно увеличивает роль восстановительных функций быта, отдых приобретает всё большее значение. С ухудшением состояния здоровья супругов проблемы здоровья выходят на первый план.
Новые роли «бабушек» и «дедушек» особенно много сил требуют в первые годы жизни внуков. Возникает проблема «перекладывания» части забот на старшее поколение.
Завершение трудовой деятельности, выход на пенсию, сужение круга возможностей – всё это заостряет потребность в признании, уважении, особенно со стороны детей. Обеспечение этого отношения к себе, чувства своей нужности и значимости на этом этапе начинает играть особенно заметную роль.
Трудности, связанные с прохождением семьи через основные этапы жизненного цикла, а так же проблемы, возникающие в случае, если что-то нарушает жизнь семьи (длительная разлука, развод, смерть одного из членов семьи, тяжелое заболевание и т.д.) могут привести к семейным нарушениям. Одно из важных, с точки зрения семейной психотерапии, последствий нарушений - это их неблагоприятное влияние на психическое здоровье индивида (психотравмирующее действие).
Неврозы относятся к одним из наиболее распространенных нервно-психических расстройств. Их возникновение и протекание обуславливается широким кругом биологических, психологических и социальных факторов. Роль семьи в этиологии неврозов широко признана. Показано, что заболеваемость человека неврозом в немалой степени зависит от условий, в которых он воспитывался, стиля, типа воспитания. При этом воздействие родительской семьи простирается весьма далеко, проявляясь и в то время, когда индивид уже сформировал собственную семью. Длительное нервно-психическое (эмоциональное) напряжение при нарушениях жизнедеятельности семьи – это одна из основных причин неврозов. Цель семейной психотерапии – коррекция межличностных отношений и устранение эмоциональных расстройств в семье.

ЛИТЕРАТУРА: Андреева Г.М. Социальная психология. – М: МГУ, 1980.
Ковалев С.В. Психология семейных отношений.- М.: Педагогика, 1987.
Малкина-Пых И.Г. Психосоматика. Справочник клинического психолога.-М: ЭКСМО, 2005.
Эйдемиллер Э.Г. Семейная психотерапия. – Л.: Медицина, 1989.